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Queratocono

¿Qué es el queratocono?

Es un trastorno degenerativo en el cual ocurren cambios estructurales en la córnea y hacen que esta se adelgace, aumente su curvatura y tome una forma de cono llevando a cambios visuales importantes. Comienza generalmente en la adolescencia. Generalmente ocurre en ambos ojos pero puede que afecte a uno solo . La incidencia es variable pero se calcula entre 1:1000 a 1:2000 personas. La causa exacta no se sabe pero hay una predisposición genética, factores hormonales en la adolescencia, el frecuente rascado de los ojos por alergias , atopia, eczemas o enfermedades como el sindrome de Down. A veces resulta como consecuencia de una cirugía laser o radial en la córnea.

Síntomas

Los síntomas iniciales pueden no diferenciarse de cualquier otro defecto visual y consisten en disminución de la visión la cual puede ser progresiva y afectar la visión cercana y lejana. Generalmente puede ser más evidente en un ojo que en el otro asociado también a distorsión, imágenes en fantasma, fobia a la luz y rasquiña frecuente. Generalmente las personas hacen un esfuerzo marcado para poder enfocar de lejos y de cerca.

Diagnóstico

El diagnóstico generalmente lo hace un oftalmólogo basándose en los síntomas del paciente y en ciertos hallazgos como la refracción o medición del poder del ojo. No siempre se encuentran defectos visuales muy altos para tener la enfermedad. Cuando estos existen es mucho mas evidente el diagnóstico. También se encuentran aumento en la curvatura corneal al cual es detectada por máquinas como el autorefractómetro. Siempre como complemento y para confirmar el diagnóstico se realiza una topografía corneal. El pentacam es una tecnología que nos ayuda a detectarlo en detalle ya que nos provee mucha mas información que la topografía convencional. Se encuentra además un adelgazamiento en el área afectada y áreas de elevación en la cara anterior y posterior de la cornea.

Al examen clínico en la lámpara de hendidura la mayoría de las veces no se encuentra ningún hallazgo diferente al de una córnea normal. Sin embargo se pueden evaluar ciertos signos típicos de la enfermedad como las estrias centrales o de vogt, cicatrices en el área afectada llamadas cicatrices apicales o un anillo de pigmento de hierro que aunque raro es característico y se llama anillo de Fleischer. Se pude encontrar un adelgazamiento y aumento de la curvatura corneal.

Tratamiento

Gafas: Para los casos con defectos visuales leves el manejo con anteojos puede ser suficiente. Se deberá hacer seguimiento para evaluar progresión y definir entrecruzamiento de colágeno o crosslinking. Se debe plantear la posibilidad de hacerlo al realizar el diagnóstico para evitar que la enfermedad progrese.

Lentes de Contacto: Hay varios tipos de lentes de contacto los cuales se pueden adaptar de acuerdo a las condiciones de la córnea o al defecto visual. Se pueden considerar los blandos tóricos. Los híbridos que en el centro son gas permeables y en la periferia blandos y los gas permeables. Siempre han sido estos los de elección debido a la calidad visual y a oxigenación que proveen pero realmente la intolerancia o la dependencia marcada hacen que los pacientes busquen alternativas diferentes.

Segmentos Intracorneales:

Los segmentos intracorneales o mal llamados anillos son una excelente opción para reducir la dependencia de anteojos. Su objetivo no es eliminar por completo las ayudas visuales. Vienen de varios espesores y se implantan de acuerdo al grado de queratocono. Funcionan mejor en conos centrales con grado leve a moderado de severidad. Además entre menos defecto visual tenga el paciente y menos grado de curvatura corneal pueden ser de mejor pronóstico. Están los INTACS o KERARINGS y se implantan de acuerdo a la experiencia y resultados de cada cirujano. Generalmente se implantan 2 segmentos en cada caso pero habrá algunos en los cuales uno es suficiente. El mecanismo de acción de los segmentos es ejercer una compresión externa a la zona mayor curvatura de la córnea buscando que esta se aplane y se mejore por ende la visión.

Es un procedimiento con gotas anestésicas, ambulatorio y al día siguiente se nota la mejoría.

Los pasos son los siguientes:

1. Se pone un separador de párpados para mantener el ojo abierto
2. Se marca el centro geométrico de la cornea
3. Identificar el eje donde va la incisión
4. Marcación donde van los segmentos
5. Incisión y creación de bolsillos
6. Bajo succión se introducen disectores para crear los túneles
7. Se retira succión y se introducen segmentos
8. Sutura con un punto de la incisión

La visión fluctuará por unas semanas y el resultado final se estabiliza al tercer mes post operatorio. Se formulan gotas antibióticas y antiinflamatorias por 2 semanas igual que lágrimas artificiales por el tiempo requerido. En la mayoría de pacientes se reduce la dependencia de anteojos en forma importante, en otros se complementa con lente de contacto para mejorar la visión y otros usan gafas solo ocasionalmente para la visión de cerca o para actividades que requieran una visión más definida.

Se puede complementar con entrecruzamiento de colágeno en la mayoría de los casos para frenar el proceso del queratocono y por consiguiente mejorar el astigmatismo, disminuir la curvatura corneal y reducir el poder refractivo del ojo llevando en algunos casos a agregar una mejoría en la cantidad y calidad visual.

Entrecruzamiento de colágeno o crosslinking:

El entrecruzamiento como su nombre lo dice endurece las fibras de colágeno en el estroma corneal mediante un proceso en el cual se aplica luz UVA de longitud de onda de 365 nm y esta asociada con la riboflavina o Vit B2 producen una reacción en que se liberan radicales libres llevando al proceso de endurecimiento de las lamelas corneales. El objetivo de la vitamina B2 o Riboflavina es mediar en el proceso de entrecruzamiento del colágeno corneal y a su vez habiendo penetrado las capas profundas de la córnea y la cámara anterior proteger de la luz ultravioleta estructuras vitales para el ojo tales como el endotelio o capa interna de la córnea que tiene funciones de bomba para mantener la turgencia y brillo normal de esta, además protege el cristalino de catarata y a la retina y macula de algún daño.

El procedimiento es con anestesia local con gotas. Se retira el epitelio o capa superficial de la córnea y se comienza aplicando una gota de riboflavina al 0.1% cada 2 minutos por 30 minutos hasta que haya penetrado bien al ojo.

Se pone una lámpara con la luz UVA previamente calibrada por 30 minutos sobre el ojo a unos 10 cms y se continua aplicando la riboflavina cada 2 minutos para mantener la concentración en la cornea.

Se pone lente de contacto al final del procedimiento y se inician gotas de antibióticos y lágrimas por 4 dias y luego antinflamatorios por 1 mes.

Al principio hay una disminución de la visión que se va mejorando en las primeras semanas.

Se puede hacer este procedimiento el mismo día del implante de los segmentos o 3 a 6 meses después.

Los estudios recientes muestran que combinarlos, segmentos y crosslinking puede dar mejores resultados que solo los segmentos. Generalmente lo recomendado es hacer segmentos primero y luego entrecruzamiento.

Recordar que estos no son procedimientos para retirar las gafas o los lentes de contacto. Es una forma de estabilizar y frenar la enfermedad, reducir la dependencia de anteojos o lentes de contacto, y generalmente se van a requerir ayudas visuales adicionales para una visión óptima.

Trasplante de Córnea

Si ninguna de las opciones anteriormente mencionadas funciona adecuadamente o la córnea tiene un queratocono que no es apto para esas alternativas se procederá con un trasplante de córnea que puede ser lamelar profundo osea de espesor parcial o en algunos casos pentetrante de espesor total.

 

Dr. Santiago Arango Vélez

Doctor-Santiago-Arango2El Dr. Santiago Arango es médico y cirujano graduado de la Universidad CES con especialización en Oftalmología en la Universidad de Antioquía. El doctor cuenta con las subespecialidades en Córnea, Segmento Anterior y Cirugía Refractiva de la Universidad de Bostón y Glaucoma en la Universidad de Texas.

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